传统的以保险为基础的卫生系统甚至在COVID-19卫生危机之前就已经接近一个临界点。不断上升的成本，不断下降的报销，不断扩大的实践范围，实践合并，以及大量的生产力需求都导致了医生的倦怠。与此不同但极其重要的是，道德伤害是由于对“用更少的钱做更多的事”的期望不断上升而导致的系统性挫折。对卓越病人护理的承诺，医生们既受过培训，又做出了承诺，这已经受到了损害。
皮肤科医生特别容易受到这些医疗保健市场力量的影响。冠状病毒大流行突显了皮肤科医生在传统的以保险为基础的医疗保健系统中的不稳定地位。皮肤科的实践被认为是非必要的，像许多其他门诊医疗实践。大流行突出的业务挑战包括:高密度作业环境的安全问题;供应链问题带来的费用增加;低成本的皮肤科远程医疗平台充斥市场;社交媒体上出现了大量非医生皮肤健康“专家”。从政府下达的停业和雇主休假，到规定的重新开业协议，在当前全球大流行的新现实下，商业惯例重新激发了人们对医生驱动的非传统实践模式的兴趣。
传统的以现金为基础的医疗制度，在历史上被认为是只有那些拥有经济特权的非传统医生才能获得的服务，如今又重新出现，作为对以保险为基础的医疗体系的一种回应。直接护理已经从医疗保健文化中酝酿的一股暗流，变成了具有创业精神、获得董事会认证、致力于纠正自己与医疗实践和病人护理之间关系的医生的头等大事。
什么是直接照护?
顾名思义，直接医疗实践是一种没有任何保险中介机构参与医疗交易的医患关系。说白了，直接护理省去了中间人。直接护理皮肤科医生完全不属于传统的服务收费、保险为基础的第三方支付系统，包括医疗保险/医疗补助。换句话说:直接护理皮肤科医生在所有保险网络之外执业，并从他们所护理的病人那里直接获得服务报酬，通常是在服务时或按月收取费用。
重要的是要事先说出这个问题。作为医生，我们与医疗保健是一项业务这一现实作斗争。我们这个行业的道德标准被当作第三方支付系统的一个蛋黄，不公平地将医疗服务货币化，从而持续损害医患关系。直接护理是一种自由市场的解决方案，使医生能够提供透明的、互利的患者护理经验。虽然它是一种以现金为基础的实践模式，但直接护理并不等同于礼宾医疗。在传统的门房式医疗实践中，医生与保险公司建立网络，并向患者收取保险合同以外的服务的月订金，如24小时就医、延长就诊时间或其他福利。传统的门房式医疗服务仍然从第三方付款人那里收取费用。直接护理皮肤科的实践并不是一个万能的解决方案，我们目前的分层复杂的医疗保健系统，但对越来越多的医生来说，直接护理模式提供了一个可行的商业战略，以找到平衡，并逃离日益消沉的网络内医疗保健景观。
为什么越来越多的医生开始考虑直接治疗?
在他的书中,开车，丹尼尔·平克调查了一项科学研究，旨在探究是什么真正激励人们在生活的各个领域，尤其是在工作中取得高绩效和高满意度。他发现自主、精通和目标是最关键的元素。作为人类，我们有一种深刻的需求来指导我们自己的生活，参与持续的学习，并感到被支持来为我们自己和集体世界创造一个更好的状态。这对任何医生来说都是不可能的，然而现代医疗保健系统还没有进化到支持医生追求和培养这些元素。以保险为基础的医疗保健系统的商业战略和医生对病人的护理之间的脱节越来越严重。随着医疗费用通过保险费、高免赔额、覆盖缺口和处方费用的增加，医生越来越多地与质疑其医疗经验价值的患者对立。
随着皮肤科医生现在被广泛接受为“提供者”，提供护理的证书的同质化让许多人感到，来之不易的专业头衔被淡化了。缺乏直接的控制，依从的高成本，以及一场全球性的流行病，让许多皮肤科医生感觉失去了目标和成就感。在过去的几十年里，激励因素(即金钱)与倦怠和道德伤害之间的不匹配已经让许多皮肤科医生开始思考如何在医学实践中重新获得价值和快乐。我是那些好奇的皮肤科医生之一。作为一名早期的皮肤科医生，我努力适应我的第一个实践环境的现实。个人和职业上的不如意让我走上了一条很少有人走的路，开了一家直接护理皮肤科诊所，OneSkin dermatology。在我直接治疗私人诊所的近两年里，我知道这对我和我的病人来说都是最好的决定。
目前还没有迹象表明，我们的以保险为基础的医疗系统会在短时间内满足医生们的迫切需求，而且任何改变都会比那些能在个人执业水平上做出的改变要慢。我相信，直接护理皮肤科不仅在经济上可行，而且对更多皮肤科医生来说是一种可持续的实践模式，比目前在这个自由市场上运作的皮肤科医生要多得多。
无论你是像我一样刚毕业的住院医师，还是已经行医多年，如果你正在考虑经营或过渡到直接护理实践，以下是重要的考虑因素。
你的原因是什么?直接护理可能是一种赋权的选择，但这不是一条容易的道路。清楚你的动机是什么至关重要。它将推动你的使命，对你的病人的品牌承诺，并最终实现你所定义的成功。
直接护理实践如何与您的价值观相一致?优先考虑的领域包括财务需求、时间管理、风险承受能力等。
确定你的资源，包括家庭和专业支持、经济资源、独特的技能/观点等。
进行市场需求评估。确定空白区域。你能最好地为你的病人解决什么问题?
评估你的心态。你怎么评价它?你是否认为一个健康的专业发展环境和一个平衡的充实的医疗实践经验是值得的?您目前的实践环境是否支持您的个人和职业目标?培养心态，创造理想的实践环境，可持续的实践在医学是中心的直接护理实践模式。
彻底的改善
任何企业的成功都取决于其解决市场问题的能力。直接护理实践给了医生创造一个实践环境的自由度，这个实践环境更符合个人价值体系，而不是传统的基于保险的模式。最重要的是，直接护理将患者与医生之间的治疗关系带回，作为解决患者护理需求服务缺口的起点。我相信直接护理皮肤学将继续成为一个不断增长的兴趣领域，它可以从根本上改善医生和患者的医疗保健体验。
