质量——一个在医疗保健领域应该包含积极情绪的词——现在已经开始发展出一种消极的基调。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将质量测量定义为“帮助我们测量或量化医疗过程、结果、患者认知、以及与提供高质量医疗保健能力相关的组织结构和/或系统，以及与一个或多个医疗保健质量目标相关的组织结构和/或系统。”1虽然这个定义可以在实践中适当地捕捉理想的情景，但质量指标通常转化为增加似乎没有我们提供的护理的行政负担。一个例子是在皮肤科诊所提供烟草戒烟咨询。虽然没有争议烟草停止工具应该向当前吸烟者提供，但为年度全皮肤考试的预约可能不是解决这一主题的理想时间，鉴于资源有限和短期预约时间。2尽管美国皮肤病学会(AAD)寻求开发与皮肤病学更相关的质量指标，但目前的质量指标选择往往显得过时，与我们所提供的真正的皮肤科护理无关。3.

和你们许多人一样，我还没有遇到过认为他们提供的护理“质量很低”的皮肤科医生。当被问及如何在实践中提供更好的护理时，皮肤科医生往往会回复到类似的答案:他们的实践是合作的，他们的病人变得更好，他们的病人很高兴。基于上述协作、临床改进和患者满意度的目标，开发质量度量似乎很简单。然而，这项任务几乎是不可能的，因为缺乏标准化和广泛接受的临床结果，以及患者和临床医生在临床护理方面的偏好的可变性。4，5各种皮肤科医生建议的战术质量倡议基本上通过其实践组合，实践地点，患者的教育水平，实践中的年数等等。因此，我们回到了高清质量指标的初始限制，潜在无关紧要。

因此，是否存在大多数皮肤科医生可以达成一致的质量标准，这很容易向其他人展示？是的。我们在与同事的非正式对话中看到了这一点关于我们周围的各种实践。我们有良好的意识到加入，推荐我们的朋友和家人，或者我们想要如何建立自己的做法。我们从镇上的实践中转向镇上的皮肤科医生过多，透支的病理学家，不促进合作的文化，减少临床医生独立的政府，或者不开心的患者。因此，即使在医疗保健中的关于“质量”的所有辩论中，我们都知道我们看到它的高质量实践。

作为临床策略和质量保证主任，我经常面临其他皮肤科医生对什么是“高质量”实践的质疑。临床医生想知道，质量是否只是另一个障碍或复选框，必须填补他们赢得他们的全部收集。尽管这种怀疑是可以理解的，但我试图将对话的重点放在他们对质量的个人定义以及他们在实践中理想的需求上。我们没有把国家质量措施作为质量计划的中心，而是试图通过重新定义质量的含义来重新定义质量。质量是与皮肤科临床医生共同商定的，包括临床实践的许多组成部分:临床医生独立性、临床支持、持续教育、临床协作和相关临床终点。当我以行政的身份实现这些广泛的指标时，临床医生通常将质量视为他们实践的必要功能，而不是行政上的累赘。

皮肤科医生如何恢复皮肤质量?

临床独立。不用说，临床医生不希望被管理人员或其他被排除在实际护理过程之外的人告知如何照顾他们的病人。因此，一个必须发生的关键功能是通过将临床医生纳入实践的行政决策中来保持临床医生的独立性。这可以通过纳入临床医生咨询小组来完成，以作出实践需要做出的重大决定。此外，包括临床医生在内的其他积极的管理角色对于确保临床医生的声音通过实践的设计和操作得到响应是至关重要的。临床医生咨询小组或具有积极管理角色的临床医生的这些角色与典型的临床医生领导角色不同，我们经常看到管理团队中的临床医生没有在他们设计的环境中实践的经验。当临床医生参与到实践的领导中时，通常会有一种推动来保持临床医生的整体独立性，以提高为患者提供的护理水平。

临床支持。良好的临床支持可以显著提高皮肤科医生所能提供的护理的生产率、安全性和质量。这可能是由于皮肤科诊所的各种程序和快节奏。当临床医生感到受到支持时，他们可以专注于真正重要的事情:临床护理。然而，仍有许多障碍阻碍提供理想的临床支持。这就是通过创造性地为临床医生提供可靠的临床支持，实践可以脱颖而出的地方。医疗助理保留计划和其他创新流程可以区分高质量的实践。随着临床医生专注于临床护理，他们可以花费所需的时间来评估、治疗和教育患者。

持续教育。理想的情景是所有临床医生都在其学位的顶级工作，以发痒的学术好奇心，引起了对医学的兴趣。我们中的许多人都继续对突破性疗法感兴趣，以确保我们继续为患者提供最佳护理。我们还希望了解其他同事如何处理复杂，有时例程，案例。在典型的做法中，您的同事们在丰富的知识交流中几乎没有职业互动。许多临床医生必须依靠外部会议和会议，以跟上皮肤科的进步。但是，我们发现临床医生高度价值小组实践，可以为相关的持续教育提供途径。在某些学术实践中，这是盛大的盛大的形式。对于大多数皮肤科医生在私人实践中，出席盛大的轮队是不可能的或可行的。因此，为临床医生创造内部医学教育会议的实践提供了一种不断努力的途径，以继续进行学业效益。

临床协作。医学是一项团队运动。拥有一个强大的临床医生网络，这些医生都是皮肤科各自领域的专家，可以将患者推荐给他们，甚至可以将患者推荐到路边，这样可以大大提高临床医生提供的服务质量。COVID-19大流行凸显了这一需求。我们看到许多临床医生向同行寻求帮助，以检查他们遇到的临床场景是否可能与大流行有关。根据我们的经验，通过内部沟通工具培养临床医生的沟通，可以在实践中提高对质量的感知。临床医生能够向周围的同龄人寻求建议或学习，他们发现这提高了他们提供的护理质量。在更官僚或孤立的实践中，临床医生报告的满意度较低。

相关的临床指标。我们都知道当你的病人达到了他们想要的临床终点时的感觉。这可能是一个痤疮患者谁是完全清楚，或谁能够几乎清楚的局部药物，因为他们对药丸的不耐，或谁是谁自豪地减少了他们的痘痘只使用“天然”成分。不同患者的终点不同，所以我们需要认识到质量指标的异质性。例如，我们发现，当临床医生和支付者了解到为疾病负担高或对其生活质量有很大负面影响的患者开生物制剂时，他们的反应都很好。这就是为什么高质量的实践倾向于关注与临床医生相关的度量标准。如果一个度量标准太异质，将不会被视为改善护理，它要么是不追求或不强调的临床医生。我们发现，当临床医生没有被赋予与他们提供护理无关的指标时，他们会高度重视。相反，临床医生更有动力在他们的皮肤病实践中表现良好，并将改善护理。

收回“质量”

总体而言，质量可能是主观的，但皮肤科医生通常可以在看到一个时遵守高质量的做法。将质量简化为少数经过验证的指标，通常不会捕捉我们所做的工作的复杂性和主体性。在增加药物的成本压力的背景下，皮肤病学家最终可能需要证明我们所选择的质量措施将导致系统中的成本节省或成本中立。但是，在我们甚至可以开始讨论医学中的价值之前，我们需要回收皮肤科的质量意味着什么。

1.CMS.gov。质量措施。2020;https://www.cms.gov /医疗/ Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments / QualityMeasures．12/07/2020访问,2020年。

2.兰开斯特T，Stead LF。戒烟的个人行为咨询。Cochrane数据库系统评价。2017年3月31日; 3：CD001292。

3.美国皮肤病学会A.质量测量。2020;https://www.aad.org/member/clinical-quality/measures．12/7/2020访问,2020年。

4.Elman SA, Merola JF, Armstrong AW，等。国际皮肤科结果测量(IDEOM)倡议:回顾和更新。皮肤学药物杂志:JDD。2017年2月1日,16(2):119 - 124。

5. Gottlieb A，Salame N，Armstrong AW等。炎症皮肤病临床实践的提供商全球评估质量措施。美国皮肤科学院学报。2019年3月; 80（3）：823-828。