最近的纽约时报2017年11月20日，一篇关于皮肤癌的文章，题为“皮肤癌上升，伴随着有问题的治疗方法”，提供了一个非常必要但困难的视角，因为它现在正在企业医学版本中实践。遗憾的是，它不漂亮，当放在镜头下时，没有很好的光学效果。

有几个组织反应本文从美国皮肤病学会(AAD)美国皮肤外科学会(asd),和社会的皮肤科医师助理(SDPA),但它们之间的共同主题的否认,这不会帮助或改善的错误次文章的地址，大部分是感性的，合理的。

首先，我要说的是，每个皮肤科医生，包括我，都住在玻璃房子里。同一篇文章,一些区分点,可能是写关于我的实践作者如此倾向:我已经不是20多年,我每天做莫氏手术和许多病变活检(虽然肯定不是在描述的方式纽约时报块)。因此，如果有机会，在我的实践中可能会有很多的互动产生负面的评价。我们面临的挑战在于如何从各自的玻璃房子中区分对与错。没人想说自己的同事“越界”。我们社会的相对沉默或偏转丝毫无助于这一点。

另外，我要说明的是，绝大多数的私人助理似乎都坚持SDPA倡导的团队护理方法，这对负责任的皮肤科医生和他们的病人来说是一笔巨大的财富。这是我的经验:不管他们的经验和培训有多丰富，大多数皮肤科私人助理似乎都渴望向他们的指导医生学习，这样他们就能真正扩展医生提供的护理质量和风格，而不是与医生一起独立操作。另一方面，也有一些人从来没有获得过必要的培训，或者是在有问题的环境中培训，然后在他们的整个职业生涯中延续下去。不用说，也有皮肤科医生有同样的问题(这篇文章强调了明显自上而下的有问题的做法)。

报告了许多有问题的做法次文章包括:

1.文章中提到的一个诊所是由一位皮肤科医生负责的，他同时在三个州开展业务(并在一个从未见过的病人的病历上签名)，他在一个州监管四个私人助理。这是一种灾难的处方，导致了被忽视的黑素瘤正如文献所记载的那样，以及首先招致曝光的实践方式。
2.文章中的PA一次活检10个区域。显然，这是不寻常的，但在这种做法中似乎很常见。考虑到错误标记和错误识别活检区域的机会，在大多数情况下，如果不是所有情况，应该放弃这种做法。
3.一些活组织检查的区域被放射治疗，大概没有看过皮肤科医生的好处。虽然辐射可能对某些皮肤癌有用，但那些提供资源、把皮肤科医生的办公室变成真正的辐射中心的公司，经常吹捧它是一种提高利润的工具，把简单皮肤癌的费用从200美元提高到2000美元以上。在这种实践中，辐射的效用似乎更多的是不道德的医生的利润动机，而不是一种严重的方式。
4.目前还不清楚这些人是否向患者解释过自己不是皮肤科医生。这是一个持续和严重的实践问题，本质上放弃了皮肤科医生的角色给一群扩展者，并威胁到我们与患者的关系的完整性和信任时，由“皮肤科医生”。
5.尽管在四个月的时间里进行了四次皮肤检查，但检查该患者的助理医生还是没有发现黑色素瘤。当然，我们中的任何一个人都可能错过病变，但在多次密集检查中错过病变是令人担忧的。同样缺乏临床敏锐性，更令人担忧的是，这些患者在接受莫氏检查之前从未看过皮肤科医生。

正如AAD前总裁布雷特·科尔迪伦在次文章中写道:“广告会说‘请咨询我们的皮肤科医生。“但真正的情况是，在这些私人股本资金的支持下，这些诊所雇佣了一群私人助理和护士，让他们自己在诊所工作。他们就像医生一样。”

在同一篇文章中，AAD现任主席Henry Lim说:“AAD认为，当一个获得委员会认证的皮肤科医生向所有非皮肤科人员提供直接的现场监督时，就能达到最佳的皮肤科护理程度。”

为什么我们不作为专家，努力确保这是真的呢?为什么这些大公司被允许购买和以物易物的皮肤病疗法，比如大量的玉米，然后在同样的疗法中植入那些训练有素、监管不力的PAs和NPs，其主要目标是盈利，而不是病人的健康?对我来说，这些是最重要的问题，而这两个问题都没有得到我们皮肤科管理机构的充分解决，也许是因为这是一个困难和不舒服的话题来讨论。

有些事情是清楚的。尽管SDPA会极力否认，但像这篇文章一样的文章证明，有PAs和NPs充当皮肤科医生，但监管不充分(在这种情况下基本上没有)。仅仅因为PA在皮肤科工作并不意味着PA是SDPA的成员或遵循SDPA的原则。就像文章中提到的皮肤科医生和企业一样，他们目前是局外人——但我担心这些群体很快就会成为常态。如果SDPA和皮肤科管理机构不继续强调团队护理方法，那么越来越多的PAs和NPs将寻求更少监督的额外自主权。最终，这将对整个专业产生不利影响。这篇文章的发表可能已经发生了。

这迫切需要AAD发表声明。这些医生必须公开谴责和重新定位的概念，皮肤病学应该实践。他们和那些侵入我们专业领域的大公司一样，已经迷失了自己的方向，如果没有规则、指导方针和我们需要做的彻底分析来纠正这一点，他们是不会回来的。我们的领域必须制定明确的实践指南，通过认真的内省评估，我们作为一个专业和我们想要去哪里。如果没有明确的标准，那些现在拥有很大一部分皮肤科实践的公司将永远不会停止稀释我们的护理标准。总结一下杰克·雷斯尼克的及时JAMA皮肤病编辑1在美国，投资者拥有的皮肤病综合企业的快速增长不仅存在法律问题，而且还可能失去我们(和我们的患者)的自主权，使我们的专业知识贬值，并使我们的艺术商业化。

我雇用了两位私人助理，我信任并尊重他们。如果我不这样做，我就不会雇用他们，我相信其他皮肤科医生对他们的PAs和NPs也有同样的感觉。尽管如此，95%以上的就诊病人都是和我在一起。我理想的PA,符合的标准SDPA和皮肤病学实践的普遍接受的规范,充当extender /助理(而不是fully-practicing和独立从业者)组织患者需求和作为另一双眼睛在我进入房间后,我离开了。很多人会说(#glasshous)这不是他们的完美理念，但在我的实践中，这是最有效的方法，在最大限度地提高效率的同时，还能确保患者在参观皮肤科诊所时，看到的是经过委员会认证的皮肤科医生。我的观点是，大多数PAs和np都是受过良好教育的、有才华的、有能力的临床医生，他们可以被用来提高效率和盈利能力，同时保持道德，增强而不是恶化患者体验。如前所述，也有皮肤科医生可以从受过良好训练和道德的私人助理或NP那里学习。简而言之，它应该是一种持续互动的伙伴关系。

同样，这篇社论并不是说我的方法是唯一的实践方法——有很多方法可以有效地实践皮肤学——但它是想引发一场专业范围的辩论。别忘了，还有许多其他专业(如整形外科、传染病、整形外科等)也有和我们一样的问题!作为一门专业，我们有一段自豪的历史，在公众认知方面，我们(在大多数情况下)拥有令人羡慕的地位。因此，与其他专业相比，如果去看皮肤科医生变成了一种尴尬的经历，我们将损失更多纽约时报篇文章。该是修理我们房子的时候了。

1.Resneck JS。私募股权投资推动的皮肤科实践巩固:对专业和患者的潜在后果。JAMA北京医学。2017年11月21日在线发布。doi: 10.1001 / jamadermatol.2017.5558